Médico e paciente devem escolher o melhor tratamento para câncer de próstata

 
MIGUEL SROUGI, especil para a Folha

O PASSAR dos anos, com suas desfigurações incontornáveis, é acompanhado de tamanha deterioração dos nossos genes que, se fosse dado ao homem o privilégio da imortalidade, o mundo seria inundado por seres altamente imperfeitos. Talvez por isso, a pressão evolucionista ou Deus (na ordem ou exclusividade que você preferir) tenha criado um mecanismo impiedoso para conter os anseios de perenidade da mente humana: o câncer da próstata, que atinge cerca de 10% dos homens com 50 anos, 30% daqueles com 70 anos e 100% dos que chegam aos cem anos.

Vivem atualmente no Brasil cerca de 12 milhões de homens com mais de 50 anos, e 2 milhões deles serão atingidos pelo câncer da próstata. Essa estatística alarmante contrapõe-se a outra mais alentadora. De cada 14 pacientes acometidos pelo mal, apenas 1 morrerá pela doença, o que produz uma conclusão óbvia. A maioria dos pacientes sobrevive ao câncer, alguns por portarem tumores indolentes, que não progridem, muitos outros graças às ações médicas reparadoras.

Duas condições aumentam os riscos de contrair o câncer da próstata: a raça e a ocorrência de casos na família. A frequência desse tumor é 70% menor em homens orientais. Por outro lado, negros têm o dobro da incidência e neles o tumor costuma ceifar mais vidas. Estudos recentes patrocinados pela American Cancer Society sugerem que esse comportamento está relacionado com certa tendência hereditária e com marginalização social e menor acesso aos tratamentos curativos, fenômeno perverso que, certamente, se repete numa sociedade tão injusta como a nossa.

Sabe-se, há muito, que a incidência do câncer da próstata aumenta entre duas e cinco vezes quando o pai ou o irmão são portadores do mal. Nos casos hereditários, o tumor manifesta-se em idades mais precoces. Por isso, homens com histórico familiar devem realizar exames preventivos da próstata a partir dos 40 anos, e não após os 45, como se recomenda hoje.

Obesidade, vasectomia e excesso de atividade sexual, lembrados como possíveis causadores do câncer da próstata, não parecem ter vínculo com a doença. Contudo o tumor em homens obesos costuma evoluir de forma mais desfavorável. Por outro lado, maior frequência de atividade sexual talvez até iniba o aparecimento do câncer da próstata.

Uma pesquisa que foi patrocinada pelo National Institute of Health dos EUA e envolveu 29 mil homens revelou que a incidência desse câncer é 33% menor nos indivíduos que ejaculam mais do que cinco vezes por semana. Alegro-me em relatar esse estudo, enfim uma boa notícia no meio de linhas tão áridas, lembrando que, ao se exercitar bastante, o homem também evita a obesidade, atenuando a gravidade da doença se ela insistir em aparecer.

Para explorar a presença de câncer da próstata, os especialistas recorrem ao exame de toque e às dosagens de PSA no sangue. Esses dois exames devem ser feitos conjuntamente, já que o toque e o PSA, isolados, falham, respectivamente, em 50% e 25% dos casos atingidos pela doença. Executando-se os dois testes, deixam de ser identificados apenas 7% ou 8% dos pacientes acometidos. A simplicidade dessas estatísticas poderia indicar que o diagnóstico do câncer da próstata é circundado por ideias consensuais. Infelizmente, isso está longe de ser real.

Em primeiro lugar, o toque da próstata gera assombros na mente masculina, sobre os quais têm sido dedicadas incontáveis linhas e intrincadas interpretações psicológicas.

A verdade é que o toque costuma ser realizado em quatro ou cinco segundos, de forma indolor; para os mais recalcitrantes, gostaria de dizer que muito pior do que o desconforto psicológico de alguns segundos é o flagelo que perdura por anos quando um câncer é descoberto tardiamente. Em segundo lugar, o PSA, produzido exclusivamente pela próstata, encontra-se aumentado nos pacientes com câncer, mas também pode elevar-se em alguns casos de crescimento benigno, de infecção da glândula ou até em homens sem nenhuma doença local. Níveis alterados de PSA exigem avaliação médica, mas não indicam, necessariamente, a existência de câncer. Conhecendo-se as taxas de PSA no sangue e o resultado do toque, é possível calcular as chances de câncer da próstata.

Em terceiro lugar, novos exames para identificar a doença vêm sendo testados. Incluem-se aqui as proteínas PCA3, PGC e EPCA-2, que estão alteradas nos homens portadores da doença e que, talvez, sejam mais precisas do que o PSA. Confirmadas essas observações, estarão criados instrumentos adicionais para descortinar os novos casos de câncer da próstata. De forma auspiciosa para alguns, os urologistas talvez possam anunciar o fim do toque prostático. Finalmente, uma recomendação recente do Inca (Instituto Nacional de Câncer) desaconselhou os exames preventivos anuais da próstata. Segundo a nota, muitos casos de câncer da próstata são indolentes e, por isso, não progridem nem precisariam ser identificados.

Ações médicas contundentes nesses casos seriam desnecessárias e produziriam um sem-número de homens com a qualidade de vida comprometida pelas sequelas do tratamento.

Embora não tenha sido totalmente descabida, a recomendação do Inca, no mínimo, foi precipitada. Realmente, uma pesquisa publicada no ano passado pelo National Cancer Institute dos EUA concluiu que, entre os casos de câncer da próstata descobertos em exames preventivos, cerca de 15% são do tipo indolente, 25% já são avançados e incuráveis e 60% têm doença agressiva, mas curável se tratada a tempo.

Fica claro que, sob o argumento de evitar tratamentos desnecessários em 15% dos pacientes, serão prejudicados 60% dos homens com tumores potencialmente curáveis e que deixarão de ser identificados no momento propício.

Com a esperança de reduzir a incidência do câncer da próstata, dieta e suplementos têm sido recomendados pelos especialistas. Infelizmente, dados emergentes indicam que os três agentes mais difundidos, o licopeno (encontrado no tomate), a vitamina E e o selênio, não têm a ação protetora que lhes foi atribuída e, pior, talvez sejam nocivos. Pesquisas das Universidades do Texas (EUA) e McMaster (Canadá) demonstraram um aumento nos riscos de complicações cardíacas e de diabetes nos indivíduos que já tinham propensão a esses problemas e que receberam vitamina E e selênio para prevenir o câncer da próstata.

Os casos indolentes de câncer da próstata não precisam ser tratados. Por outro lado, quando se chega à conclusão de que a doença deve ser combatida, a terapêutica é selecionada em função da extensão do câncer. Os pacientes com doença restrita à próstata são tratados com cirurgia (prostatectomia radical) ou radioterapia. Já os tumores que se estendem para outros órgãos do corpo são controlados com medicações hormonais, orientação que também é usada nos casos mais simples, que não precisam de terapêutica radical.

Uma certa polêmica envolve o tratamento dos pacientes com câncer circunscrito à próstata, gerando aflição nos portadores da doença. Cirurgiões e radioterapeutas proclamam que a prostatectomia radical e a radioterapia representam, respectivamente, a melhor maneira para tratar tais casos.

Na verdade, até o presente, não foram publicados estudos convincentes comparando diretamente esses dois métodos. Pesquisas antigas e indiretas sugerem que as chances de cura com a cirurgia radical são cerca de 10% a 15% maiores do que as obtidas com a radioterapia. Ademais, dados recentes demonstraram que, quando o tumor está totalmente contido na glândula, os riscos de o paciente morrer em decorrência da doença são, respectivamente, de 2% e de 5% após o emprego da cirurgia e da radioterapia.

Outras angústias permeiam a mente dos homens atingidos pelo câncer da próstata. A prostatectomia radical é acompanhada de impotência sexual em 80% dos homens com 70 anos, em 50% dos indivíduos com 65 anos e em 15% dos pacientes com menos de 55 anos. Ademais, produz incontinência urinária em 3% a 35%, dependendo da experiência do cirurgião e da idade do paciente. A radioterapia associa-se a riscos um pouco inferiores de problemas sexuais, mas, em 10% a 15% dos casos, surgem complicações intestinais e urinárias que podem persistir por anos.

Conscientes desses problemas, os cirurgiões introduziram duas novas técnicas para executar a prostatectomia radical: o método laparoscópico e as intervenções auxiliadas por um robô, conhecido como "da Vinci". Os dois métodos são executados através de pequenos orifícios, evitando as incisões maiores. A cirurgia assistida por robô permite, adicionalmente, uma visão tridimensional ampliada da próstata e adjacências, é facilitada pela existência de um terceiro braço manipulado pelo cirurgião e permite manobras mais precisas, já que a mão do robô realiza sete movimentos, e a mão humana, apenas quatro. Apesar do apelo que envolve o uso dessas técnicas, ditas minimamente invasivas, existem questões relacionadas que não foram ainda respondidas.

Complicações pós-operatórias mais graves têm sido observadas após a cirurgia laparoscópica, uma vez que o acesso mínimo nem sempre se traduz pela agressão mínima aos tecidos.

No caso da prostatectomia radical robótica, a principal limitação para a disseminação do seu uso é o elevado custo do equipamento. Seu valor atual, da ordem de US$ 2,5 milhões, torna-o inacessível à maioria dos centros brasileiros. Por isso, e enquanto não surgirem dados consistentes que demonstrem índices mais elevados de cura e de preservação da qualidade de vida dos pacientes tratados, deve continuar prevalecendo, em nosso meio, a indicação da cirurgia aberta. Por outro lado, é razoável que sejam instalados no país cinco ou dez centros dotados de robô, envolvendo cirurgiões experimentados, de modo que a técnica seja avaliada cientificamente. Comprovada sua superioridade, estaria justificada, dos pontos de vista médico e econômico, sua dispersão.

Como corolário, vale lembrar uma ideia consensual entre os especialistas: o sucesso na execução da prostatectomia radical está mais ligado à experiência do cirurgião e menos ao método cirúrgico utilizado. Lida de outra forma, mais importante do que a técnica escolhida é o técnico envolvido.

Os pacientes tratados com medicações hormonais podem deixar de reagir a esses tratamentos após alguns anos e, para eles, existe uma notícia auspiciosa. Uma nova droga, a abiraterona, foi recentemente testada na Inglaterra em pacientes com formas agressivas de câncer da próstata e mostrou intensa atividade antitumoral, inclusive nos casos resistentes aos tratamentos convencionais. Com baixa toxicidade, a droga fez a doença regredir em quase 70% dos pacientes, e muitos se mantinham bem quando o estudo foi publicado, em outubro último. Ainda indisponível, constitui uma esperança real na luta contra o mal.

Nestas linhas, fica claro que, ao dirigir um olhar para o câncer da próstata, vislumbram-se boas e más notícias, números decifráveis e estatísticas emblemáticas. Mais do que isso, percebe-se que, no entorno do câncer da próstata, existem seres humanos inseguros com o porvir, com aflições exacerbadas pelas divergências entre os especialistas e pelas incertezas dos tratamentos, que curam um grande número de pacientes, mas que podem comprometer a qualidade de vida desses indivíduos. Por esses motivos, um médico só exercerá com grandeza o seu papel de guardião do corpo e da alma se, tanto na saída como na chegada, levar em conta não apenas a doença mas também os sentimentos e os direitos de todos os seres de controlar seu próprio destino.

Com isso, quero dizer que médicos e doentes, num certo conluio durante a travessia, devem optar pela terapêutica mais eficiente quando a sobrevida for a questão mais relevante e escolher o tratamento menos agressivo quando as complicações possíveis forem intoleráveis para esse paciente -realidade que Riobaldo, o jagunço filósofo de Guimarães Rosa, sabia muito bem como descortinar: "Digo, o real não está na saída ou na chegada, ele se dispõe para a gente no meio da travessia".

MIGUEL SROUGI , 62, é pós-graduado em urologia pela Harvard Medical School (EUA) e professor titular de urologia da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo)

Nova droga contra câncer de próstata é 'maior avanço em 70 anos. (julho de 2008)

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